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Prévention "primordiale"

L'amélioration des conditions socio-économiques de vie .

La promiscuité est le facteur de risque le plus lié au développement de la maladie (On connaît l'exemple d'une expérience américaine au cours de laquelle, par le simple fait d'éloigner les lits les uns des autres dans les chambrées des jeunes recrues, on avait assisté à une quasi disparition des cas de RAA)

L'antibioprophylaxie primaire

L'antibioprophylaxie primaire du RAA est basée sur le traitement antibiotique systématique des angines et plus généralement des infections rhinopharyngée, chez l'enfant après l'âge de 4 ans.

Cette attitude systématique se justifie par :

• La fréquence de la responsabilité du streptocoque du groupe A dans les angines et les infections rhinopharyngées qui varie de 30% à 50 %. En Polynésie, aucune étude n'est pour l'instant disponible mais ce pourcentage est certainement identique voire supérieur.
• Les difficultés d'utilisation du prélèvement de gorge systématique en cas d'angine ou de pharyngite. Cet examen pose des problèmes de coût, de fiabilité et de spécificité rendant son usage inutile en pratique quotidienne. Il doit être réservé aux études épidémiologiques de portage, en cas d'angines à fausses membranes (pour éliminer une diphtérie), de scarlatine, ou d'angines récidivantes (germes variés).
• La surinfection fréquente des infections pharyngées virales, notamment par du streptocoque.
• La possibilité de diminuer le nombre de porteurs de streptocoques dans la population (porteurs sains et malades), donc de "casser" la chaîne de transmission du germe.

L'objectif principal du traitement antibiotique des angines/pharyngites n'est pas tant de raccourcir la phase symptomatique que d'éviter les complications suppuratives et toxiniques que peut engendrer une infection à streptocoque. Le traitement antibiotique de première intention des angines bactériennes aiguës doit donc essentiellement cibler le Streptocoque Beta hémolytique du groupe A (SBHA). Cet objectif passe par l'éradication de ce dernier de la gorge et nécessite l'utilisation de produits actifs sur ce germe et sa localisation pharyngée. Ces médicaments devront être disponibles, peu toxiques et d'un coût faible. Le traitement de référence adopté jusqu'à ce jour est la pénicilline pendant une durée qui ne doit pas être inférieure à 10 jours. Des traitements plus courts s'associent à une fréquence trop élevée d`échecs bactériologiques exposant à des complications post-streptococciques.

Les modalités d'administration de la pénicilline sont variables. L'injection intramusculaire d`une pénicilline-retard présente l'avantage de l'obtention certaine d'un taux élevé et prolongé. Son principal inconvénient est la douleur entraînée par l'injection bien diminuée par l'association de lidocaïne. Par voie orale la pénicilline V est donnée à une dose d'environ 3 millions d`unités par jour répartis en 3 ou 4 prises. Quel que soit le mode d`administration de la pénicilline la durée des symptômes est significativement écourtée par rapport à l'évolution naturelle de l'angine.

Les échecs bactériologiques de la pénicillinothérapie sont diversement appréciés : oscillant entre 2% et 20%. voire 30% à l'issue du traitement, mais il est difficile de faire la part des échecs vrais, des portages chroniques et des réinfections. Le principal inconvénient de la pénicillinothérapie par voie orale sur 10 jours étant sa faible observance. En effet, bon nombre de patients interrompent le traitement vers le cinquième jour, ceci étant responsable d'échecs ou de rechutes. Un tel traitement nécessite donc une information claire du patient.

Au total, la pénicilline est un traitement efficace des angines streptococciques si, et seulement si, il est correctement mené, ce qui, dans le contexte actuel (I'angine ou la pharyngite est encore trop considérée par le "public" comme bénigne et négligeable), implique qu'il soit expliqué, motivé et rapidement efficace.

La pénicillinothérapie per os n'est pas un traitement sûr, et elle doit être administrée par voie intramusculaire retard.

Les céphalosporines de première génération ont été testées dès leur mise à disposition sans apporter d'avantages particuliers. Toutefois le cefadroxil, utilisé en une prise quotidienne pendant 10 jours, améliore l'observance et permet d`obtenir des résultats supérieurs à la pénicilline. Les céphalosporines de deuxième et de troisième génération ont montré une efficacité clinique et bactériologique en 4 à 5 jours avec un taux de succès identique à la pénicilline. L'amélioration de la compliance avec de tels traitements est à mettre en balance avec leur coût et leur risque écologique qui reste à évaluer.

Les macrolides sont dans les angines une excellente indication. En effet, ces produits diffusent très bien dans le tissu amygdalien et le pourcentage de streptocoques résistants en Polynésie reste faible (environ 5%). Une étude récente a comparé l'efficacité de la josamycine (2 g/jour pendant 5 jours) au traitement classique (pénicilline V : 3 M UI/jour pendant I0 jours). Chez 241 patients, dont 134 enfants, porteurs d'infection pharyngée streptococcique, l'étude a montré une efficacité clinique et bactériologique comparable des deux traitements. Il s'agit là d'un élément en faveur d'un raccourcissements de la durée du traitement. Néanmoins, il paraît souhaitable de continuer à préconiser une durée de traitement par macrolides d'au moins huit jours dans la mesure où ces études ont été réalisées en dehors de tout contexte épidémique de RAA comme cela est le cas en Polynésie. Ces données concernant la josamycine sont, par ailleurs, intéressantes dans la mesure où les macrolides constituent, de plus, le traitement de choix des angines à mycoplasmes et Chlamydia, germes intracellulaires insensibles aux pénicillines. Cela doit permettre, à priori, une plus grande efficacité dans la situation "en intention de traiter", c'est-à-dire sans documentation bactériologique, qui correspond à l'activité quotidienne du médecin libéral.

En pratique toute angine./pharyngite/rhinopharyngite après l'âge de 4 ans doit être rapidement traitée, de préférence par une injection d'extencilline, ou par un traitement macrolide ou amoxicilline voie orale d'au moins 8 jours

Voir aussi: les recommendations de l'AHA de 1995

L'amygdalectomie

Amas de tissu lymphoïde situé au niveau du carrefour aérodigestif, les amygdales palatines et les végétations adénoïdes constituent le premier site d'interaction de l'organisme avec les antigènes inhalés ou ingérés.l'hypertrophie de ces organes Iymphoïdes est normale et habituelle chez l'enfant témoignant de leur participation à la maturation immunitaire, sans que l'on connaisse avec certitude les conséquences immunologiques de leur ablation.
Ces organes lymphoïdes peuvent être responsables de complications lorsque leur hypertrophie devient obstructive et constitue un obstacle ventilatoire.

La coïncidence de cette hypertrophie avec la survenue d'infections récidivantes des voies aériennes supérieures amène tout naturellement à la rendre responsable du caractère récidivant ou chronique de ces infections, alors que ces deux phénomènes résultent d'une même cause : le contact répété avec des antigènes contre lesquels la protection immunitaire n'est pas encore assurée.

Il est donc normal que l'ablation chirurgicale de ces formations Iymphoïdes ne soit pas toujours suivie de l'amélioration escomptée. Néanmoins, il n'existe aucune preuve des conséquences néfastes que pourrait entraîner leur ablation.

En cas d'infection chronique de ces tissus Iymphoïdes dont les cryptes sont mal vascularisées, des réservoirs de germes pathogènes peuvent apparaître difficilement accessibles à l'antibiothérapie. Même s'il ne s'agit pas toujours de SBHA, ces réservoirs de germes potentiellement producteurs de pénicillase peuvent induire une résistance indirecte du streptocoque à la pénicilline.

• Dans le cadre de la prévention primaire du RAA il n'existe aucune étude permettant de lier l'hypertrophie amygdalienne et/ou adénoïde et une majoration du risque de survenue d'un RAA. On ne peut donc que la conseiller au cas par cas.
• Dans le cadre de la prévention secondaire, si l'on prend en compte la notion de réservoir de germes pathogènes difficilement accessibles à l'antibiothérapie, l'amygdalectomie parait par contre plus utile et logique. Elle peut donc être envisagée chez les patients ayant présenté un RAA et/ou porteurs de séquelles valvulaires post rhumatismales, d'autant plus qu'existe la notion d'angines récidivantes et ce malgré une prophylaxie des rechutes par l'extencilline bien suivie. Ainsi en Polynésie quelques cas de rechutes probables ou documentées ont pu être raisonnablement mise sur le compte d'une pathologie amygdalienne hypertrophique.

Autres facteurs accessibles à la prévention primaire

Des études menées récemment et notamment au CHT suggèrent l'existence d'autres situations et facteurs infectieux sortant du cadre strict de l'infection pharyngée pouvant favoriser la survenue du RAA. Il est possible que les OMC, les sinusites chroniques, les infections cutanées streptococciques constituent autant d'épines irritatives" vis à vis du système immunitaire favorisant ainsi le déclenchement de la maladie. De même, si classiquement les GNA post streptococciques sont considérées comme une entité bien différenciée du RAA, en pratique, la succession rapprochée des deux maladies a été parfois observée.

En conclusion, le message de prévention primaire du RAA auprès de la population cible représentée par les familles et les enfants, doit insister sur l'importance des principes d'hygiène de vie en général et sur la nécessité de consulter aux premiers signes d'infection pharyngée et plus largement O.R.L, afin de bénéficier d'une antibiothérapie adaptée et suffisamment prolongée.