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Benoit MAHEU, CHT Mamao Service de cardiologie / Service du RAA sujet de Thèse et article publié dans les Archives des maladies du coeur et des vaisseaux (1994).

INTRODUCTION

Les bénéfices apportés par l' Echographie- Doppler dans quasiment toutes les pathologies cardiaques en ont fait un examen actuellement indispensable que ce soit pour un bilan de cardiopathie ischémique , hypertensive ou valvulaire .

Peu d' études sur l' échographie ont actuellement été publiées dans le cadre de la poussée de Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA), les raisons principales étant trés probablement la trés nette diminution de la fréquence de cette maladie dans les pays développés, et le prix trop élevé de l'échographie doppler pour en faire un examen de routine dans les pays sous développés .

La Polynésie Française de par l' accroissement brutal du niveau de vie ayant entrainé une augmentation de la couverture médicale et de l' équipement sanitaire est actuellement un observatoire privilégié des maladies des pays sous développés qui n' ont pas encore disparu telles que la le RAA mais aussi la lèpre, la filariose. Le centre de surveillance de cette maladie a recueilli les dossiers de 3200 patients , la population de la Polynésie française étant de 180000 habitants .

Depuis 1987, où les cardiologues polynésiens ont eu à leur disposition un appareil d' Echographie-Doppler, la façon d'appréhender la poussée de RAA a évolué avec une approche plus précise des mécanismes d ' insuffisance cardiaque , une analyse des détériorations valvulaires et de leur retentissement sur les cavités cardiaques , et aussi une possibilité de faciliter le diagnostic positif et différentiel de poussée de RAA .

Bien que dans la pratique quotidienne des pédiatres et des cardiologues des pays de forte endémie, l' apport des données de l' Echographie-Doppler soit devenu rapidement indispensable pour le diagnostic de RAA ; les recommandations dans la littérature internationale reste d ' être trés critiques vis à vis de cet examen .En effet , lors de la dernière révision des critères de Jones en 1992 , les experts de l' AMERICAN HEART ASSOCIATION recommandent l ' utilisation de l' Echographie Doppler pour le diagnostic d' épanchement péricardique, de myocardite mais ne retiennent pas sa valeur pour le diagnostic d' atteinte valvulaire en raison de sa trop grande sensibilité et de son manque de spécificité avec la présence d insuffisances mitrales et aortiques chez le sujet sain.

Le but de notre étude est donc de préciser les lésions cardiaques retrouvées dés la phase aigüe du RAA à l' Echographie-Doppler et de tenter de chiffrer l'apport de cet examen par rapport à la clinique et aux examens paracliniques habituels .

ETUDE: APPORT DE L'ECHOGRAPHIE-DOPPLER COULEUR AU DIAGNOSTIC DE PREMIERE POUSSEE DE RAA

A/METHODOLOGIE DE L' ETUDE

Nous avons étudié de manière rétrospective les dossiers de patients hospitalisés au Centre Hospitalier Territorial de Mamao, Papeete entre le premier janvier 1991 et le premier septembre 1992 dans les services de pédiatrie, médecine et cardiologie. Ont été retenus dans notre étude les patients qui sont sortis avec le diagnostic de première poussée rhumatismale et qui ont bénéficié au cours de leur hospitalisation d'une échographie doppler.

Les patients à qui l'on a retrouvé l'existence à l'interrogatoire de notion de poussées préalables ou de symptômes évocateurs ont été exclus .

- 100 dossiers ont étés retenus concernant 54 femmes et 46 hommes d' âge moyen de 10 ans avec des extrêmes de 3 à24 ans. il y a eu deux décès dans cette population(un OAP massif , un syndrome de Reye ).

- Nous avons considéré que l 'existence de signes objectifs d'inflammation articulaire même si une seule articulation était touchée positivait le critère majeur de polyarthrite.

- La quasi totalité des écho-doppler (90%) a été réalisée par le même opérateur sur un appareil HEWLETT PACKART 1000 Sonos avec mesures prises en TM, analyse bidimensionnelle dans plusieurs coupes des valves mitrales , aortiques et tricuspides.Il a été réalisé un examen doppler couleur et une recherche en doppler continu. Quand plusieurs examens ont été réalisés nous n' avons pris en compte que le premier. Les résultats ont étés recueillis d' après les comptes rendus écrits et les documents photographiques. Toutes les mesures réalisées ont été comparées au chiffres des tables en fonction de la surface corporelle . Le diagnostic de cardite rhumatismale a été posé sur l 'association d' anomalies morphologiques des valves associé à une anomalie des flux doppler.

Les examens de laboratoires ont été réalisé au CHT de Mamao,les premiers résultats ont été pris en compte sauf pour le dosage des ASLO et des ASDOR où tous les résultats ont été recueillis .Pour valider le critère ASLO ou ASDOR un chiffre pathologique pour le laboratoire, isolé, nous a suffit.

L' examen clinique est celui réalisé par le médecin du service le lendemain de l' entrée.

Les ECG ont été revus lors de l'étude: un PR supérieur à 0,20 s a été considéré comme pathologique.Les critères classiques ont été retenu pour le diagnostic d' HAG et d' HVG.

Sur la radiographie pulmonaire d'entrée, nous avons recherché une cardiomégalie.

B/RESULTATS

1/DONNEES EXTRACARDIAQUES

-100 dossiers ont été étudiés correspondant à tous les patients, hospitalisés dans les service de cardiologie, de médecine, et surtout pour la très grande majorité dans le service de pédiatrie (95 %) sortis avec le diagnostic de première poussée de RAA.

-La répartition des sexes retrouvait 54 femmes et 46 hommes d âge moyen de dix ans avec un maximum de fréquence entre 8 et 11 ans .

-Des signes articulaires ont été retrouvés 86 fois avec 44 fois des arthrites et 42 fois des arthralgies

-Aucune lésion cutanée n a été retrouvée

-Des chorées de Sydenham ont été notées à 5 reprises

-77 fois les patients ont présenté une hyperthermie supérieure à 38°C

-On retrouve au moins une anomalie du bilan inflammatoire dans 97 cas avec une VS supérieure à 50 dans 88 cas , une CRP supérieure à 2 dans 88 cas , une hyperleucocytose dans 58 cas et une fibrinémie supérieure à 5 gr/l dans 76 cas.

Dans les 3 cas où il n'y avait pas de syndrome inflammatoire le patient présentait une chorée (deux fois), une cardiopathie rhumatismale sévère (une fois).

- Une preuve d 'infection streptococcique a été notée à 92 reprises; 8 fois on a isolé sur le prélèvement de gorge un streptocoque bêta hémolytique du groupe A ;81 fois on a noté un chiffre pathologique d' ASLO; 53 fois les ASDOR étaient pathologiques ; il n 'y avait pas de notion de scarlatine. Sur les 8 patients qui n 'ont pas validé ce critère, 2 patients présentaient une chorée, et 4 une cardite sévère.

2/PATHOLOGIE CARDIAQUE

a/CLINIQUE ET EXAMENS PARACLINIQUES

- L ' auscultation cardiaque s' est révélé l' examen clinique le plus contributif: un souffle systolique évocateur d' une insuffisance mitrale isolée a été retrouvé à 41 reprises, un souffle diastolique isolé a lui été retrouvé 2 fois, tandis que l' association d' un souffle systolique et d' un souffle diastolique s 'est vue à 6 reprises.

Dans 20 cas, un souffle systolique d' allure anorganique a été noté : 10 fois l' échographie était considérée comme normal ; 10 fois il existait une cardiopathie à l' échographie dont 6 IM minimes;1 IM modérée et surtout 7 IA dont 3 étaient au moins moyenne.

- Il n' a été noté de signes d' insuffisance cardiaque qu' à 10 reprises (gauche isolée 2 fois, droite isolée 3 fois , globale 5 fois ).

- La radiographie pulmonaire était pathologique dans 14 cas .L' auscultation était anormale dans tous ces cas

- L' électrocardiogramme retrouvait un BAV 1 ou un BAV 2 type Luciani-Wenckebach dans 12 cas.Un seul de ces patients n' avait pas de lésions valvulaires à l ' Echographie Doppler.

-Il a été noté des troubles du rythme ou des anomalies morphologiques dans 12 cas: il s' agissait à chaque fois de cardites sévères avec une auscultation anormale.

b/ECHOCARDIOGRAPHIE- DOPPLER

a/TAILLE DES CAVITE

-Les mesures ont été effectué en écho TM .

- Elles ont ensuite été comparées aux tables en fonction de la surface corporelle. Vu l' importance chez les enfants des écarts proposés avant de considérer un chiffre comme anormal ; nous avons pour augmenter la sensibilité des mesures comparé celles-ci à la valeur moyenne donnée pour la surface corporelle: dans 98%des cas les chiffres retrouvés sont supérieurs aux moyennes données que ce soit pour la taille de l ' oreillette gauche ou du ventricule gauche même en l'absence d' endocardite.

- La mesure de la fraction de raccourcissement a permis de retrouver:

.67 fois des chiffres supérieurs ou égal à 35%

.27 fois des chiffres entre 30 et 35%

.6 fois des chiffres entre s 25 et 30%

b/EPANCHEMENT

- Un épanchement péricardique a été retrouvé chez 7 patients et toujours associé à une atteinte valvulaire, le plus souvent sévère. Il n' y avait pas de signes cliniques ou électriques de péricardite .

c/ANOMALIES VALVULAIRES

- ATTEINTE DE LA VALVE MITRALE

.La grande valve mitrale a été retrouvée à 62 reprises épaissie ; il existait 32 fois un prolapsus ou un faux prolapsus le plus souvent associé à une baisse de la mobilité de la petite valve, on a noté à 5 reprises une ballonisation, 7 fois la cinétique était anormale avec une diminution de la mobilité ou une rigidité, et une fois on a noté une rupture de cordage.

.La petite valve mitrale a été retrouvée à 29 reprises épaissie , il existait 26 fois une cinétique anormale , on note 3 fois un prolapsus , et une fois une rupture de cordage.

Dans un cas la valve semblait rétractée .

Dans tous ces cas une insuffisance mitrale a été retrouvée.

- ATTEINTE DE LA VALVE AORTIQUE

. Les sigmoides aortiques étaient épaissies à 28 reprises dont 26 fois en association avec une insuffisance aortique (les 2 autres fois il existait une pathologie mitrale associée).

- ATTEINTE DE LA VALVE TRICUSPIDE

. A 4 reprises l' insuffisance tricuspidienne a semblé d 'origine organique

d/FLUX DOPPLER ANORMAUX

- INSUFFISANCE MITRALE

.76 IM ont été retrouvées

.Ces IM étaient cotées importante dans 12 cas, moyenne dans 14 cas, modérée dans 8 cas, minime ou microscopique dans 42 cas .

.La direction du flux couleur en voie parasternale gauche a été notée derrière la petite valve mitrale dans 60,5% des cas , centrale dans 28,94% des cas , derrière la grande valve dans 2,63 %.(Dans 8 % des cas il n 'y avait pas de photographie couleur

ni d ' information sur la direction du jet sur le compte rendu ).

.En cas d' anomalie de la cinétique de la petite valve mitrale, on retrouve une fuite mitrale à 22 reprises derrière la petite valve mitrale contre seulement 3 fois de direction centrale . Les IM retrouvées associées à cette baisse de mobilité sont minimes à 12 reprises, modérées à 4 reprises , moyennes à 4 reprises, importantes à 6 reprises .

.En cas de prolapsus de la grande valve mitrale on retrouve 22 fuites excentrées derrière la petite valve contre 8 centrales et une fois derrière la grande valve . Ces fuites sont minimes à 13 reprises , modérées à 6 reprises , moyennes à 7 reprises et importante à 6 reprises .

.Si l' on note une anomalie de la cinétique de la petite valve et un prolapsus de la grande valve associés, on retrouve les insuffisances mitrales excentrées derrière la petite valve à 14 reprises contre seulement 2 fois centrale .

.Il existe une prédominance féminine modérée:46 femmes sur les 54 de l' étude présentent une IM (qui est minime dans 44% des cas) pour 30 hommes sur 46.

-INSUFFISANCE AORTIQUE

.45 IA ont été isolées dont 57,97% de minime ou microscopique, 17,77% de modérée , 8,88 % de moyenne et 13,3% d' importante . Toutes ces IA ont été considérées comme pathologique.

.Il n ' y avait que 7 IA isolées pour 38 IA associées à une IM

.Dans la population féminine on notait l 'existence de 27 IA dont 4 sévères, pour 18 IA chez les hommes dont 6 sévères.

3/APPORT DE L' ECHOGRAPHIE DOPPLER PAR RAPPORT AUX AUTRES EXAMENS

Nous avons considéré comme pathologique toutes les insuffisances aortiques et toutes les insuffisances mitrales supérieures ou égales au grade moyen .Pour les insuffisances mitrales isolées microscopique, minimes ou modérées nous ne les avons considérées comme pathologique qu' en présence d' une anomalie morphologique échographique évocatrice ( prolapsus ou faux prolapsus de la grande valve , cinétique anormale de la petite valve , épaississement d' une valve, rupture de cordage ) ou en présence d' un flux excentré se dirigeant sous la petite valve.Seules 3 insuffisances mitrales ont été considérées comme physiologique , 5 sont litigieuses .(tableau)

L' échographie a permis ainsi de dépister 63 atteintes valvulaires pathologiques non soupçonnées par l ' association de la clinique ,de l 'électrocardiogramme et de la radiographie pulmonaire:

-26 IM

-37 IA

Les IM non perçues étaient toutes au maximum modérées, par contre l' auscultation n' a pas dépistée 3 IA au moins moyennes .

Elle a permis en outre de quantifier l' importance des fuites et a permis d' analyser avec plus de précision le retentissement sur la taille des cavités ,les pressions pulmonaires .

Le chiffre de cardite passe de 50 si on se réfère aux critères de Jones récemment publié par l' Américain Heart Association à 80 si on utilise l' écho-doppler.

4/APPORT DE L' ECHOGRAPHIE DOPPLER POUR VALIDER LES CRITERES DE JONES

Si l'échographie n'est pas prise en compte, voici comment se classifient les 100 patients

CRITERE MAJEUR= 0

CRITERE MINEUR=2 1 PATIENTS

CRITERE MINEUR=3 17 PATIENTS

CRITERE MINEUR=4 2 PATIENTS

`

CRITERE MAJEUR=1

CRITERE MINEUR=0 2 PATIENTS

CRITERE MINEUR=1 7 PATIENTS

CRITERE MINEUR=2 29 PATIENTS

CRITERE MINEUR=3 18 PATIENTS

CRITERE MINEUR=4 1 PATIENT

CRITERE MAJEUR=2

CRITERE MINEUR=1 9 PATIENTS

CRITERE MINEUR=2 8 PATIENTS

CRITERE MINEUR=3 6 PATIENTS

Dans notre groupe de malade il y a 29 patients qui n' ont pas le nombre de critère requis : ceux qui n' ont pas de critère majeur et ceux qui n ' ont qu'un critère majeur et moins de deux mineurs.
En prenant en compte les résultats de l' échographie , les 100 patients se répartissent alors ainsi:

CRITERE MAJEUR =0

CRITERE MINEUR =2 1 PATIENT

CRITERE MINEUR =3 8 PATIENTS

CRITERE MAJEUR =1

CRITERE MINEUR =1 4 PATIENTS

CRITERE MINEUR =2 17 PATIENT

CRITERE MINEUR =3 27 PATIENTS

CRITERE MINEUR =4 3 PATIENTS

CRITERE MAJEUR =2

CRITERE MINEUR =0 2 PATIENTS

CRITERE MINEUR =1 12 PATIENTS

CRITERE MINEUR =2 20 PATIENTS

CRITERE MINEUR =3 6 PATIENTS

En prenant l ' échographie doppler en compte nous n ' avons plus que 13 patients ne répondant pas aux impératifs de Jones sur le nombre des critères .
Chez 16 patients l' échographie a donc permis de valider les critères de Jones.

5/DISCUSSION

A / LIMITES DE L'ETUDE

1 /TRAVAIL RETROSPECTIF

La première et principale critique de l'étude est qu' il s' agit d' un travail rétrospectif:

-Pour l 'échographie les pertes d ' information ont surtout eu lieu lors des cardites sévères où l'opérateur n' a pu faire une analyse fine de la cinétique des valves, dépister une atteinte tricuspidienne ou pulmonaire organique, ou rechercher un minime décollement péricardique postérieur devant un enfant en décompensation cardiaque .

Dans les diagnostics litigieux par contre l' analyse a pu se faire dans les meilleures conditions avec une machine performante et un opérateur entrainé et avec d'excellentes conditions d'observation liés à l'âge des patients

Le caractère systématique de l ' examen échographique avec analyse TM, mesures, puis analyse échographique en bidimensionnel puis analyse en doppler couleur et continu a entrainé une faible perte d'information.

Le fort taux de flux dopplers anormaux et d' anomalies échographiques des valves dans notre population ne peut donc être expliqué par le caractère rétrospectif de cette étude.

-Tous les documents radiographiques et électrocardiographiques ayant été en notre possession, le caractère rétrospectif n' a donc pas joué dans le manque de sensibilité pour le diagnostic de cardite de ces examens .Très peu d'examens biologiques manquaient dans les dossiers ce qui a permis un bon recueil de données.

-Par contre, le manque de sensibilité de l 'auscultation cardiaque est trés nette dans cette étude, l' examinateur était pourtant un pédiatre habitué à cette pathologie dont l' auscultation s'est révélée fiable dans la spécificité aucun faux diagnostic positif que ce soit d 'IA ou d' IM n' ayant été porté . Le nombre de souffles découverts est d'ailleurs proche de ceux retrouvés dans les autres études. De plus les conditions d'auscultation sont loin d'être parfaite chez ces enfants tachycardes , fébriles, et parfois anémique ou en décompensation cardiaque.

b/BIAIS DE SELECTION DES PATIENTS

La deuxième question est l' éventuelle existence d'un biais de sélection cette étude n' incluant que des patients hospitalisés dans le Centre Hospitalier Territorial. Cependant, en Polynésie l'attitude recommandée devant toute suspicion de poussée rhumatismale est l ' hospitalisation . De plus, devant l' importance de la population dépendant du Centre Hospitalier Territorial par rapport aux hôpitaux des îles, une grande majorité des enfants polynésiens est accueilli dans cette structure ; 80 % des premières poussées déclarées en Polynésie sont hospitalisées à l 'hôpital Mamao (Arnaud) . Il est sûr pourtant que les enfants sans cardite clinique sont beaucoup plus facilement gardés en hospitalisation dans les îles alors que la découverte d' un souffle entraîne facilement une évacuation sanitaire vers Tahiti et que l 'apparition de signes d' insuffisance cardiaque l' entraîne obligatoirement.

Ceci peut expliquer certainement en partie notre fort taux de cardite et le nombre important de cardites graves.

3/APPORT DE L ECHOGRAPHIE DOPPLER

A/DEPISTAGE DES ATTEINTES INFRACLINIQUES

Plusieurs auteurs ont déjà souligné l'existence d'atteintes cardiaques infra cliniques objectivées par l'échographie ou l'Echographie Doppler dés la phase aiguë des premières poussées rhumatismales :

- 20 % des 71 cardites rhumatismales observées par Veasy(veasy) en 1987 sont infra cliniques, mises en évidence par l'Echo-Doppler (prolapsus valvulaires mitraux et insuffisances mitrales).

- Folger en 1989(folger), étudie 10 cas de RAA "sans cardite", et observe 8 atteintes cardiaques infra cliniques révélées au doppler (4 insuffisances mitrales, 3 insuffisances mitro-aortiques, une insuffisance aortique).

- Chez 5 patients considérés cliniquement comme sans cardite, Steinfeld(steinfeld) met en évidence la même manière 2 insuffisances aortiques.

- Kamblock retrouvent 5 épanchements péricardiques non soupçonnés par la clinique, l 'ECG, et la radiographie.Les atteintes infracliniques d' endocardite se voient dans 40% des cas dans son étude sur 350 patients (kamblock).

- Schieken et Cherif suggèrent pour leur part l'existence de myocardites échographiques précoces et transitoires, régressant avec le traitement anti-inflammatoire, mais reproductibles à l'occasion de rebonds ou de rechutes de la maladie. Ceci correspond bien au résultat des mesures de l' échographie TM dans notre étude qui retrouvent chez quasiment tous les patients des chiffres élevés indépendamment de la présence d' une endocardite et au travail de Dhuzernova qui retrouve une dilatation du VG même en l' absence d' endocardite . L' absence de variation des chiffres de CPK au cours des poussées n'est cependant pas en faveur de cette hypothèse. Le dosage des anticorps anticardiolipine permettra peut- être de diagnostiquer ces atteintes dont le diagnostic clinique, électrique et échographique est difficile .La mesure de la fraction de raccourcissement n' est pas une aide au diagnostic(vardi). La mesure des vitesses de raccourcissement est un bon signe d' après Schieken mais ceci n' a pas été confirmé dans l' étude de Vardi. Les écarts élevés dans les tables échographiques pour enfants font que la mesure des cavités gauches ne peut être utile que par la comparaison d' échographie réalisées chez le même patient et ne peut donc servir au diagnostic qu' à distance de l'épisode aigu.
Des études pour évaluer la fonction diastolique du ventricule gauche sont actuellement en cours .

B/ ANALYSE DES LESIONS VALVULAIRES

L'échographie permet une analyse fine de la valve mitrale :

- un épaississement des feuillets mitraux est le signe le plus souvent retrouvé dans notre étude: 62 fois sur la grande valve, 29 fois sur la petite valve . Il siège préférentiellement sur le bord libre et peut être localisé ou diffus sur la grande valve.

Ce signe est relativement subjectif et donc dépendant de l' opérateur. Il est néanmoins relativement spécifique pour différencier une IM rhumatismale d'une IM physiologique ou d'un IM dystrophique mais ne permet pas de distinguer une atteinte valvulaire inflammatoire d'autre origine.

- Le faux prolapsus ou prolapsus fonctionnel de la grande valve mitrale associé une baisse de mobilité de la petite valve est maintenant reconnu dans les atteintes rhumatismales aiguës (lembo barlow), le faux prolapsus de la grande valve dans la maladie rhumatismale chronique étant associé en plus à une rétraction de la petite valve( barrages disciacio, ortiz pocock). Le mécanisme initiateur à la phase aiguë est probablement l' inflammation de l'anneau avec dilatation plus ou moins associé à une élongation de cordages.Ce signe très caractéristique se voit dans les IM de tous degrés . Marcus le note dans 93% des IM aiguës rhumatismales chirurgicales , et Veasy le retrouve dans les IM de moindre importance . Fukuda ne retrouve un click à l' auscultation en présence de ce prolapsus que dans 4 cas sur 11 . .

Associé à ce faux prolapsus on retrouve donc une insuffisance mitrale se dirigeant derrière la petite valve . Ces IM ont fréquemment une base étroite et une extension importante roulant au fond de l'oreillette gauche (swirling). En coupe apicale 4 cavités on retrouve ces IM derrière la petite valve le long de la paroi ; en coupe apicale 2 cavités elles sont vues sous la petite valve . Les IM centrales seraient plus particulièrement vues en cas de rétraction des valves .

Le doppler donne des arguments en faveur d'une origine pathologique de ces IM si elles sont retrouvées à plus d'1 cm de l'anneau mitral et occupent toute la systole où au moins sont mésosystolique. Les IM uniquement protosystolique ou mésosystolique, de faible intensité au doppler continu ,avec un trés petit jet au doppler couleur, sont considérées comme dans les limites de la normale si l ' examen échographique de la valve est sans anomalie (abergel). On exige classiquement également des vitesses supérieures à 2,5 m/s .

- La ballonisation des valves est retrouvé dans notre étude avec une fréquence proche de celle des témoins normaux. Ce signe n' a donc aucune sensibilité, et nous ne pouvons donc en sa présence parler de valve pathologique et encore moins de valve rhumatismale .

- Le prolapsus de la petite valve est une lésion rarement retrouvé dans les atteintes rhumatismales .

- La rupture de cordages se voit dans les IM d' autre étiologie et plus particulièrement comme complication des insuffisances mitrales dystrophiques. Comme dans notre étude nous n' avons que 2 cas nous ne pouvons en retirer des caractéristiques particulières. Cependant l 'association d'une IM massive par rupture de cordage associée à d'autres lésions valvulaires ou d'un épanchement péricardique en l 'absence de végétation dans un contexte fébrile doit faire évoquer une lésion rhumatismale aiguë(Arnaud) ; l'absence d'un aspect myxoïde de la valve étant également un bon argument négatif .

- Une cinétique anormale de la petite valve caractérisée par une baisse de la mobilité est la cause du prolapsus fonctionnel de la grande valve(marcus barlow) .

La cinétique anormale de la grande valve se caractérise par une rigidité probablement liée à l ' épaississement secondaire à la valvulite .

L' échographie doppler est moins contributive dans le diagnostic étiologique de l' insuffisance aortique .

Le seul signe échographique retrouvé étant l' existence d' un épaississement des valves aortiques , signe manque de spécificité caril se voit également dans les atteintes inflammatoires de SPA . Ce signe semble également peu sensible dans notre étude car retrouvé que 22 fois dont 2 fois en l' absence d' IA et l' on retrouve une IA sans anomalie morphologique des valves 27 fois .

La dilatation de l 'anneau aortique se voit quasiment dans toutes les causes d'insuffisance aortique .

Nous n'avons pas retrouvé de rétraction des valves à ce stade ni d'éversion valvulaire .

L'absence de végétations, de mutilations valvulaires ou de cardiopathie congénitale est cependant une aide au diagnostic différentiel .

Nous avons considéré que toutes les IA étaient pathologiques dans cette population âgées de moins de 20 Ans .

La direction du jet n'a pas été noté dans notre étude .

Nous n'avons pas lors de ces examens noté un nombre suffisant d'insuffisance tricuspidienne d'allure pathologique ou d'insuffisance pulmonaire pour en tirer des conclusions . Dans la littérature la lésion caractéristique est également l'épaississement du bord libre des valves (dussarat). Barlow pense cependant que le mécanisme de la fuite est la dilatation de l' anneau entrainant un prolapsus .

6/CONCLUSION

A la suite de plusieurs auteurs (folger, ) nous demandons une révision des critères de Jones redéfinissant le rôle de l'écho-doppler dans le diagnostic de cardite .

Il nous semble qu' aujourd'hui se passer de cet examen non invasif qui a fait les preuves de sa supériorité sur la clinique dans les diagnostics de péricardite et de valvulopathie est une erreur .

Le motif de son rejet par l' AHA ne nous semble pas recevable. La présence d'une IA relevant de l'exceptionnel dans la population touchée par les premières poussées de RAA .
Pour les IM physiologiques que l' on peut retrouver dans cette population, il existe des moyens de les différencier des IM retrouvées à la phase aigüe du RAA en fonction de leur aspect au doppler: importance de l'IM, direction du jet ; et surtout de l'existence de lésions échographiques valvulaires : épaississement du bord libre d'une des deux valves, baisse de mobilité de la petite valve, prolapsus de la grande valve.

De plus l'échographie permet de différencier beaucoup mieux que la clinique une IA de la phase aigüe du RAA d'une IA congénitale ou d'une IA secondaire à une endocardite ou à une dilatation majeure de l'anneau. Les IM peuvent également sur l' aspect des valves, de l'appareil sous valvulaire être étiquetées myxoïdes, secondaires à une endocardite voire à une pathologie des piliers, des cordages .

Notre proposition est donc que le critère cardite puisse être validé sur la présence;

- au doppler:

.d'une IA

.d'une IM au moins moyenne

- à l'échographie

.d'un épanchement péricardique

.d'une dilatation du VG régressive

- à l'échographie doppler

.de lésions valvulaires mitrales à type d' épaississement du bord libre des valves et/ou de baisse de mobilité de la petite valve et/ou de prolapsus de la grande valve en présence d'une insuffisance mitrale surtout si elle se dirige sous la petite valve .

Remarque :

- Les lésions tricuspidiennes et pulmonaires ne nous semblent pas assez caractéristiques et fréquentes pour être retenues comme critère, d'autant plus qu'elles ne sont jamais vues isolément .

- Une anomalie morphologique de la valve sans flux d'insuffisance au doppler associée ne nous semble pas assez spécifique pour poser le diagnostic de cardite.

- Nous sommes conscient que cette proposition ne résoudra pas tous les problèmes surtout dans les cas d' IM minimes avec des valves subnormales .

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